Klasyczna doustna antykoagulacja

Critical Pathway,
Clinical Guideline for Dosage Adjustments

Ocena ryzyka udaru mózgu

w : migotaniu przedsionków CHADS2

Leczenie antykoagulantem (antagonistą witaminy K) doustnie w niezastawkowym migotaniu przedsionków

INR wartość zalecana 2 – 3 (optymalnie 2,5) POSTĘPOWANIE
1,5 Dodatkowa dawka i/lub zwiększyć dawkę tygodniową o 10-20%, kontrolne badanie za 1 tydzień
1,5 – 1,9 Dodatkowa dawka i/lub zwiększyć dawkę tygodniową o 5-15%, badanie kontrolne za 2 – 4 tygodnie
2 – 3 Dawka bez zmian, badanie kontrolne za 4 – tygodnie
3,1 – 4 Wstrzymać 1 dawkę i/lub zmniejszyć dawkę tygodniową o 5-15%, badanie kontrolne za 2 – 4 tygodnie
4,1 – 5 Wstrzymać 2 dawki i/lub zmniejszyć dawkę tygodniową o 15-20%, badanie kontrolne za 1 – 2 tygodnie
> 5 Wstrzymać 2 dawki, rozważyć doustne podanie witaminy K i/lub zmniejszyć dawkę tygodniową o 10-15%, badanie kontrolne za 1 tydzień i w kolejnych tygodniach

Whitley H.P. Practical recommendations for Oral anticoagulant Therapy Management. W: Stroke a Practical Approach. Lippincott Williams and Wilkins, 2009:341.

Profilaktyka wtórna po TIA lub udarze niedokrwiennym:

Podajemy doustny antykoagulant w dawce pozwalającej osiągnąć INR 2,0-3,0 (śr.= 2,5);

U osób z protezą zastawki serca zalecana docelowa wartość INR jest wyższa 2,5-3,5.

Przeciwwskazania do DAK: pacjenci z tendencją do częstych upadków (padaczka), pacjenci z otępieniem, krwawieniami z przewodu pokarmowego

Profilaktyka pierwotna w migotaniu przedsionków (FA) ( bez TIA lub udaru w wywiadzie)

Leczenie doustnym antykoagulantem (DA) należy – wg. EUSI – rozważyć u:

  • (A) Pacjentów z migotaniem przedsionków po 75 r. ż (INR 2,0-3,0 sr. 2,5; lub INR 1,6-2,5; śr = 2,0),
  • (B) Pacjentów z FA młodszych niż 75 lat gdy występują czynniki ryzyka, jak: nadciśnienie tętnicze lub upośledzenie czynności skurczowej lewej komory, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, wada zastawkowa (INR 2,0-3,0 śr.= 2,5).
  • (C) Pacjentów z migotaniem przedsionków w wieku 65-75 lat bez innych czynników ryzyka – kwas acetylosalicylowy (ASA) 325 mg/d lub DAK.

Natomiast u:

  • (D) Pacjentów z FA poniżej 65 lat bez innych czynników ryzyka – ASA lub bez leków

Dawkowanie wstępne:

Acenokumarol (Sintrom, Acenocumarol, Syncumar) – tabl. 4 mg –

Dawkowanie

Pierwszy dzień 4-8 mg
Drugi dzień 3-4 mg
Trzeci dzień – dawka indywidualna zależnie od INR

WG produecnta: U osób z prawidłowym czasem protrombinowym i z prawidłową masą ciała: 2–4 mg/d 1. dnia, bez dawki nasycającej. Leczenie można rozpocząć od dawki nasycającej – zwykle 6 mg/d w 1. dniu i 4 mg/d w 2. dniu. Dawka podtrzymująca 1–8 mg/d, ustalana indywidualnie.

Warfaryna (Warfin, Coumadin)

Rozpoczynanie leczenia warfaryną

Czy są przeciwwskazania?

1. Ciąża
2. Wywiad plamicy spowodowanej warfaryną
3. Aktywne krwawienie

Czy pacjent został poinstruowany odnośnie interakcji lekowych i o diecie o stałej zawartości witaminy K?

Czy zbadano wyjściowy poziom PT, APTT i liczba płytek?

Dawkowanie warfaryny:

Pacjent szpitalny Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 i dalej
Dawka warfaryny 5 mg 5 mg 2-5 mg 2-5 mg
Oznaczenie INR TAK TAK

* Należy stosować na nakładkę heparynę przez 3-5 dni w przypadku aktywnej choroby zatorowej

Pacjent ambulatoryjny Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 i dalej
Dawka warfaryny 2-5 mg 2-5 mg 2-5 mg 2-5 mg
Oznaczenie INR TAK** TAK

** Od dnia 3 dawkę zmienia się w zależności od INR wg poniższego schematu. Badanie INR 3-4 x w tygodniu 1., dwa razy w tygodniu 2., następnie 1 x w tygodniu aż do stabilizacji; nastepni9e co 1 miesiąc. Pacjenci w wieku podeszłym lub ciężko chorzy wymagają niskich dawek warfaryny.

Rozpoczynanie leczenia: dostosowywanie dawki

Dzień 3
INR Dawka
<1.5 5.0 – 10.0 mg
1.5-1.9 2.5 – 5.0mg
2.0-3.0 0.0 – 5.0 mg
>3.0 0.0
Dzień 4
INR Dawka
<1.5 10.0 mg
1.5-1.9 5.0 – 7.5 mg
2.0-3.0 0.0 – 5.0 mg
>3.0 0.0
Dzień 5
INR Dawka
<1.5 10.0 mg
1.5-1.9 7.5 – 10.0 mg
2.0-3.0 0.0 – 5.0mg
>3.0 0.0
Dzień 6
INR Dawka
<1.5 7.5 – 12.5 mg
1.5-1.9 5.0 – 10.0 mg
2.0-3.0 0.0 – 7.5 mg
>3.0 0.0

Pacjenci stabilni: Algorytm dawkowania do osiągnięcia INR 2,0 — 3,0
Warfaryna: Monitorowanie i dobór dawki i stabilnych pacjentów antykoagulowanych (w oparaciu o dawkępoczątkową wynoszącą 4 mg/d)

INR² Działanie
>10.0 Przerwać warfarynę. Skontaktuj się z pacjentem w celu zbadania go/jej.
7,0-10,0 Przerwij warfarynę na 2 dni; zmniejsz dawkę tygodniową o 25% lub o 1 mg/dziennie w kolejnym tygodniu (razem 7 mg); powtórz badanie INR po tygodniu.
4,5-7,0 Zmniejsz dawkę tygodniową o 15% or lub o 1 mg/d przez 5 dni w ciągu następnego tygodnia (razem 5 mgl); powtórz badanie INR po tygodniu.
3.0-4.5 Zmniejsz dawkę tygodniową o 10% lub o 1 mg/d przez 3 dni w kolejnym tygodniu (razem 3 mg); powtórz badanie INR po tygodniu.
2.0-3.0 Bez zmian.
1.5-2.0 Zwiększ dawkę tygodniową o 10% lub o 1 mg/d przez 3 dni w kolejnym tygodniu (razem 3 mg total); powtórz badanie INR po tygodniu.
<1.50 IZwiększ dawkę tygodniową o 15% lub o 1 mg/d przez 5 dni w kolejnym tygodniu (razem 5 mg); powtórz badanie INR po tygodniu.

² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , gdzie: x = czas protrombinowy w próbce (sekundy); y = Średni Czas Normalizowanej Protrombiny (sekudny)
z = [ ISI – tromboplastyny]


Postępowanie w przypadku krwawienia

(w trakcie opracowywania)

  • dożylnie Vit. K 10 mg ( 1mg/ minutę) lub gdy
  • ciężkie krwawienie(zagrażające życiu) – świeże mrożone osocze 10-15 ml/kg mc.