Critical Pathway,
Clinical Guideline for Dosage Adjustments
Ocena ryzyka udaru mózgu
w : migotaniu przedsionków CHADS2
Leczenie antykoagulantem (antagonistą witaminy K) doustnie w niezastawkowym migotaniu przedsionków
| INR wartość zalecana 2 – 3 (optymalnie 2,5) | POSTĘPOWANIE |
|---|---|
| 1,5 | Dodatkowa dawka i/lub zwiększyć dawkę tygodniową o 10-20%, kontrolne badanie za 1 tydzień |
| 1,5 – 1,9 | Dodatkowa dawka i/lub zwiększyć dawkę tygodniową o 5-15%, badanie kontrolne za 2 – 4 tygodnie |
| 2 – 3 | Dawka bez zmian, badanie kontrolne za 4 – tygodnie |
| 3,1 – 4 | Wstrzymać 1 dawkę i/lub zmniejszyć dawkę tygodniową o 5-15%, badanie kontrolne za 2 – 4 tygodnie |
| 4,1 – 5 | Wstrzymać 2 dawki i/lub zmniejszyć dawkę tygodniową o 15-20%, badanie kontrolne za 1 – 2 tygodnie |
| > 5 | Wstrzymać 2 dawki, rozważyć doustne podanie witaminy K i/lub zmniejszyć dawkę tygodniową o 10-15%, badanie kontrolne za 1 tydzień i w kolejnych tygodniach |
Whitley H.P. Practical recommendations for Oral anticoagulant Therapy Management. W: Stroke a Practical Approach. Lippincott Williams and Wilkins, 2009:341.
Profilaktyka wtórna po TIA lub udarze niedokrwiennym:
Podajemy doustny antykoagulant w dawce pozwalającej osiągnąć INR 2,0-3,0 (śr.= 2,5);
U osób z protezą zastawki serca zalecana docelowa wartość INR jest wyższa 2,5-3,5.
Przeciwwskazania do DAK: pacjenci z tendencją do częstych upadków (padaczka), pacjenci z otępieniem, krwawieniami z przewodu pokarmowego
Profilaktyka pierwotna w migotaniu przedsionków (FA) ( bez TIA lub udaru w wywiadzie)
Leczenie doustnym antykoagulantem (DA) należy – wg. EUSI – rozważyć u:
- (A) Pacjentów z migotaniem przedsionków po 75 r. ż (INR 2,0-3,0 sr. 2,5; lub INR 1,6-2,5; śr = 2,0),
- (B) Pacjentów z FA młodszych niż 75 lat gdy występują czynniki ryzyka, jak: nadciśnienie tętnicze lub upośledzenie czynności skurczowej lewej komory, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, wada zastawkowa (INR 2,0-3,0 śr.= 2,5).
- (C) Pacjentów z migotaniem przedsionków w wieku 65-75 lat bez innych czynników ryzyka – kwas acetylosalicylowy (ASA) 325 mg/d lub DAK.
Natomiast u:
- (D) Pacjentów z FA poniżej 65 lat bez innych czynników ryzyka – ASA lub bez leków
Dawkowanie wstępne:
Acenokumarol (Sintrom, Acenocumarol, Syncumar) – tabl. 4 mg –
Dawkowanie
Pierwszy dzień 4-8 mg
Drugi dzień 3-4 mg
Trzeci dzień – dawka indywidualna zależnie od INR
WG produecnta: U osób z prawidłowym czasem protrombinowym i z prawidłową masą ciała: 2–4 mg/d 1. dnia, bez dawki nasycającej. Leczenie można rozpocząć od dawki nasycającej – zwykle 6 mg/d w 1. dniu i 4 mg/d w 2. dniu. Dawka podtrzymująca 1–8 mg/d, ustalana indywidualnie.
Warfaryna (Warfin, Coumadin)
Rozpoczynanie leczenia warfaryną
Czy są przeciwwskazania?
1. Ciąża
2. Wywiad plamicy spowodowanej warfaryną
3. Aktywne krwawienie
Czy pacjent został poinstruowany odnośnie interakcji lekowych i o diecie o stałej zawartości witaminy K?
Czy zbadano wyjściowy poziom PT, APTT i liczba płytek?
Dawkowanie warfaryny:
| Pacjent szpitalny | Dzień 1 | Dzień 2 | Dzień 3 | Dzień 4 i dalej |
|---|---|---|---|---|
| Dawka warfaryny | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| Oznaczenie INR | TAK | TAK |
* Należy stosować na nakładkę heparynę przez 3-5 dni w przypadku aktywnej choroby zatorowej
| Pacjent ambulatoryjny | Dzień 1 | Dzień 2 | Dzień 3 | Dzień 4 i dalej |
|---|---|---|---|---|
| Dawka warfaryny | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| Oznaczenie INR | TAK** | TAK |
** Od dnia 3 dawkę zmienia się w zależności od INR wg poniższego schematu. Badanie INR 3-4 x w tygodniu 1., dwa razy w tygodniu 2., następnie 1 x w tygodniu aż do stabilizacji; nastepni9e co 1 miesiąc. Pacjenci w wieku podeszłym lub ciężko chorzy wymagają niskich dawek warfaryny.
Rozpoczynanie leczenia: dostosowywanie dawki
| Dzień 3 | |
|---|---|
| INR | Dawka |
| <1.5 | 5.0 – 10.0 mg |
| 1.5-1.9 | 2.5 – 5.0mg |
| 2.0-3.0 | 0.0 – 5.0 mg |
| >3.0 | 0.0 |
| Dzień 4 | |
|---|---|
| INR | Dawka |
| <1.5 | 10.0 mg |
| 1.5-1.9 | 5.0 – 7.5 mg |
| 2.0-3.0 | 0.0 – 5.0 mg |
| >3.0 | 0.0 |
| Dzień 5 | |
|---|---|
| INR | Dawka |
| <1.5 | 10.0 mg |
| 1.5-1.9 | 7.5 – 10.0 mg |
| 2.0-3.0 | 0.0 – 5.0mg |
| >3.0 | 0.0 |
| Dzień 6 | |
|---|---|
| INR | Dawka |
| <1.5 | 7.5 – 12.5 mg |
| 1.5-1.9 | 5.0 – 10.0 mg |
| 2.0-3.0 | 0.0 – 7.5 mg |
| >3.0 | 0.0 |
Pacjenci stabilni: Algorytm dawkowania do osiągnięcia INR 2,0 — 3,0
Warfaryna: Monitorowanie i dobór dawki i stabilnych pacjentów antykoagulowanych (w oparaciu o dawkępoczątkową wynoszącą 4 mg/d)
| INR² | Działanie |
|---|---|
| >10.0 | Przerwać warfarynę. Skontaktuj się z pacjentem w celu zbadania go/jej. |
| 7,0-10,0 | Przerwij warfarynę na 2 dni; zmniejsz dawkę tygodniową o 25% lub o 1 mg/dziennie w kolejnym tygodniu (razem 7 mg); powtórz badanie INR po tygodniu. |
| 4,5-7,0 | Zmniejsz dawkę tygodniową o 15% or lub o 1 mg/d przez 5 dni w ciągu następnego tygodnia (razem 5 mgl); powtórz badanie INR po tygodniu. |
| 3.0-4.5 | Zmniejsz dawkę tygodniową o 10% lub o 1 mg/d przez 3 dni w kolejnym tygodniu (razem 3 mg); powtórz badanie INR po tygodniu. |
| 2.0-3.0 | Bez zmian. |
| 1.5-2.0 | Zwiększ dawkę tygodniową o 10% lub o 1 mg/d przez 3 dni w kolejnym tygodniu (razem 3 mg total); powtórz badanie INR po tygodniu. |
| <1.50 | IZwiększ dawkę tygodniową o 15% lub o 1 mg/d przez 5 dni w kolejnym tygodniu (razem 5 mg); powtórz badanie INR po tygodniu. |
² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , gdzie: x = czas protrombinowy w próbce (sekundy); y = Średni Czas Normalizowanej Protrombiny (sekudny)
z = [ ISI – tromboplastyny]
Postępowanie w przypadku krwawienia
(w trakcie opracowywania)
- dożylnie Vit. K 10 mg ( 1mg/ minutę) lub gdy
- ciężkie krwawienie(zagrażające życiu) – świeże mrożone osocze 10-15 ml/kg mc.